martes, 8 de agosto de 2017

Carta a Belén sobre los psicofármacos



Querida Belén:

            Me alegra mucho de que tu amiga Consuelo se sienta mejor. Ella siempre ha sido una muy buena amiga tuya, y por eso me complacer saber que tú misma te encargaste de ayudarla durante su convalecencia. Ir a la farmacia a comprar sus medicamentos, cuando nadie más está disponible para hacerlo, es una gran ayuda.
Con todo, creo que no debiste haberte molestado cuando el farmaceuta se negó a darte el medicamento de Consuelo. Las medicinas, Belén, pueden curar, pero también pueden hacer mucho daño. Incluso ya los antiguos griegos sabían esto. La palabra farmacia viene de pharmakon, que en Grecia, podía significar medicina o veneno. Los griegos sabían muy bien que las sustancias que se usan para curar, también pueden servir para matar. Por eso, las farmacias modernas tienen mucho cuidado al vigilar a quién se le da medicinas. Para medicinas más fuertes (que pueden hacer daño si no se aplican debidamente), se exigen recetas médicas. Precisamente porque tú no tenías la receta, el farmaceuta no pudo darte la medicina para Consuelo.

¿Recuerdas que hay drogas que hacen mucho daño? Pues bien, hay también drogas que pueden servir para aliviar enfermedades mentales. Tu cerebro es como un gran caldo compuesto de varios químicos, llamados neurotransmisores. Las neuronas de tu cerebro (también las hay en tu espina dorsal) se pasan estos químicos entre sí. Algunas enfermedades mentales pueden deberse al hecho de que, en ocasiones, se transmiten demasiadas cantidades de neurotransmisores entre neuronas, o a veces, no se transmiten lo suficiente. Algunas drogas pueden ayudar a corregir estos desbalances. A este tipo de drogas se les llama psicofármacos.
Hay varias formas en que un psicofármaco puede ayudar a corregir la neurotransmisión. Puede ser que ese psicofármaco facilite que un neurotransmisor pase de una neurona a otra. En ese caso, se diría que la droga en cuestión es un agonista de ese neurotransmisor. Los neurotransmisores funcionan como llaves que entran en cerraduras. Un agonista sería algo así como el aceite que hace más fácil y fluida la inserción de la llave en la cerradura.
Puede ser también que otro psicofármaco más bien dificulte que un neurotransmisor pase de una neurona a otra. En ese caso, se diría que la droga en cuestión es un antagonista de ese neurotransmisor. Si piensas en el ejemplo de la llave, un antagonista sería algo así como un tapón que impide que la llave entre en la cerradura.
El punto de encuentro entre las neuronas se llama sinapsis. Cuando una neurona pasa neurotransmisores a otra, una porción de esos neurotransmisores se quedan flotando en la sinapsis. La neurona que primero envió los químicos, entonces reabsorbe los neurotransmisores que quedaron en la sinapsis. Hay algunas drogas que impiden que la neurona reabsorba esos neurotransmisores, y con eso, logra que queden más neurotransmisores flotando en la sinapsis, de forma tal que se puedan pasar en mayores cantidades a la otra neurona. A ese tipo de droga, se le llama un inhibidor de reabsorción. Es algo así como un tapón que tapa la llave en la cerradura, pero en vez de impedir que el neurotransmisor vaya de neurona a neurona (como ocurre con los antagonistas), impide que la neurona reabsorba su propio neurotransmisor.
En fin, Belén, no te quiero abrumar con estas cosas tan técnicas. Mejor te escribo sobre algunos psicofármacos en particular, y cómo ayudan en el tratamiento de enfermedades mentales. Podemos dividir a los psicofármacos en cuatro grandes grupos: antidepresivos, estabilizadores del ánimo, ansiolíticos, y antipsicóticos. Probablemente adivinarás que cada uno de estos grupos atiende respectivamente los tipos de enfermedades mentales sobre los cuales ya te he escrito en otras cartas: depresión, ansiedad, trastorno bipolar y psicosis.
Hay varios tipos de fármacos antidepresivos. Hasta hace más o menos treinta años, los más usados eran los llamados tricíclicos. Estas drogas aumentan los niveles del neurotransmisor norepinefrina en el cerebro, habitualmente inhibiendo la reabsorción de ese neurotransmisor; pero, también sirven como agonistas directos de la norepinefrina. Según parece, los pacientes que están muy deprimidos, tienen los niveles de norepinefrina demasiado bajos, y es así como estas drogas los ayudan a mejorar en su estado de ánimo.
Muchos pacientes se beneficiaban con estos tratamientos, pero sus efectos colaterales podrían ser muy fuertes. Recuerda lo que ya nos decían los griegos: pharmakon es remedio y veneno a la vez. Los tricíclicos pueden generar resequedad en la boca, retención de la orina, y también pueden acelerar peligrosamente el corazón. Incluso, hay riesgo de que, quien los consuma en exceso, pueda morir de una sobredosis.
Por éstos y otros problemas, en años más recientes se han diseñado otros fármacos que funcionan mejor como antidepresivos. Esos fármacos son los llamados inhibidores de la monoaminooxidasa (¡vaya nombre tan difícil!, mejor los llamamos IMAO, por sus siglas). La monoaminooxidasa es una enzima (un tipo de químico) que a su vez descompone los neurotransmisores norepinefrina y serotonina. Al inhibir la monoaminooxidasa, estas drogas impiden que la norepinefrina y serotonina se descompongan, y así, se transmiten en mayores cantidades de neurona a neurona.
Curiosamente, los IMAO se usaron en un principio para tratar a pacientes con tuberculosis. Estas drogas no curaban esta enfermedad, pero los médicos se empezaron a dar cuenta de que, quienes tomaban las drogas, mejoraban mucho en su estado de ánimo. En un tiempo se creía que el principal neurotransmisor afectado en la depresión era la norepinefrina, pero se fue haciendo evidente que la serotonina es aún más importante, y es así como los IMAO ayudan a mejorar el ánimo de los deprimidos.
Con todo, Belén, los IMAO tienen también efectos secundarios que pueden ser peligrosos. Estas drogas no sólo inhiben la monoaminooxidasa en el cerebro, sino también en el hígado y los intestinos, y eso impide que se descomponga suficientemente bien la tiramina, una sustancia que está en algunas comidas. Si tomas comida rica en tiramina, y no se descompone bien, eso puede elevar muchísimo tu presión arterial, al punto de que puede ser fatal. La tiramina se encuentra en los quesos, los vinos, las cervezas, y algunos pescados (¡ay, la dieta mediterránea!). Por eso, consumir estas comidas tan deliciosas, junto a los IMAO, es bastante peligroso.
Frente a esto, algunos laboratorios han seguido en la búsqueda de nuevas drogas antidepresivas que no presenten tantos problemas. Y, hace ya tres décadas, crearon un psicofármaco que, desde entonces, ha causado un gran revuelo, al punto de que es común hablar de ello en todo tipo de conversaciones: la fluoxetina, o como se la conoce por su nombre comercial, el Prozac.
La fluoxetina es un inhibidor de la reabsorción de la serotonina. Como ya sabes, este tipo de drogas aumenta las cantidades del neurotransmisor en cuestión. Cuando salió por primera vez al mercado, se quiso vender Prozac como si se tratara de un elíxir que mágicamente pondría fin a la depresión. De hecho, algunos publicistas la llamaban la droga de la felicidad. Antaño, las drogas se mercadeaban a los médicos. Pero ahora, aparecían comerciales televisivos que promocionaban la droga dirigiéndose al público en general.
Naturalmente, esto levantó las sospechas de mucha gente. Se decía que Prozac era un invento de la industria farmacéutica para hacerse más rica, a expensas de los consumidores ingenuos. Según esta idea, la fluoexetina no ayuda a mejorar la depresión. Es sencillamente una píldora que se vende mucho, pero que no tiene el efecto curativo que se le atribuye. Hubo incluso un señor que escribió un famoso libro, Más Platón y menos Prozac, argumentando que la depresión se resuelve leyendo filosofía, no tomando drogas.
Tonterías. Ya sabes que a mí me gusta mucho la filosofía, Belén. Pero, Platón y Aristóteles no son para todo el mundo, y no estoy muy seguro de que, leyendo las cosas tan abstractas y difíciles sobre las cuales esos filósofos escribieron, una persona deprimida pueda mejorar su estado de ánimo. No puedo asegurarlo con absoluta certeza, pero todo parece indicar que la depresión sí está asociada con niveles bajos de serotonina, y en ese sentido, la fluoxetina sí es de gran ayuda.
Es cierto que la fluoxetina no funciona para todo el mundo. Ten en cuenta que la fluoxetina tarda al menos tres semanas en surtir efectos. Mucha gente empieza tomando Prozac, pero al no sentir mejoras inmediatas, descontinúa el tratamiento, y dice que todo se trata de una gran estafa. En realidad, no es así. Hay muchos estudios bien elaborados que confirman que la fluoexetina sí alivia mucho la depresión.
Pero, no te ocultaré que, como cualquier droga, tiene efectos secundarios. La mayor queja de quienes toman Prozac, es que suprime demasiado las emociones. Las personas ya no se sienten tan deprimidas, pero empiezan a descubrir que, en realidad, no sienten intensidad en ninguna emoción. Como parte de esto, pierden interés en el sexo, e incluso, los hombres pueden tener problemas de erección. Y además, la fluoxetina hace ganar peso. Puede también producir resequedad en la boca e insomnio.
También se ha dicho que el Prozac puede alentar el suicidio. Esto parece extraño: ¿la droga de la felicidad genera suicidio? ¿Qué clase de felicidad es ésa? Curiosamente, las personas que están severamente deprimidas, no están en tan alto riesgo de suicidarse, porque ni siquiera consiguen el ánimo para tomar una decisión tan drástica. Si la fluoxetina mejora el estado de ánimo, pero sólo ligeramente, podría inducir al suicidio, pues la persona seguiría deprimida, pero esta vez encontraría la fuerza para tomar la decisión final de acabar con su vida. Pero, a decir verdad, nunca se ha confirmado el vínculo entre la fluoxetina y el suicidio, más allá de algunas anécdotas de familiares de personas que se han suicidado.
Sí es más seguro, no obstante, que en las personas que sufren el trastorno bipolar, al tomar Prozac, se genere un episodio de manía. Pero recuerda, Belén, que la depresión es distinta al trastorno bipolar. El Prozac está reservado para la depresión, no para el trastorno bipolar. Es por ello que los psiquiatras y psicólogos deben asegurarse de diagnosticar bien a sus pacientes. Si el Prozac genera un episodio maníaco en un paciente, ha de ser porque no fue correctamente diagnosticado. En ese caso, debemos culpar a quien hizo erróneamente el diagnóstico, y no a la droga en sí. Para el trastorno bipolar, en vez de fluoxetina, se debería recetar el litio, un metal que puede consumirse. El litio logra estabilizar los estados de ánimos en las personas que sufren alteraciones, de forma tal que protege frente a episodios maníacos y depresivos. Es curioso que, en algunos lugares donde se han encontrado cantidades significativas de litio en el agua, la gente muy rara vez se suicida.
En fin, en torno al Prozac, hay muchos conspiranoicos. Recuerda que vivimos en tiempos de mucha desconfianza, y mucha gente cree que los aviones dejan chemtrails para envenenarnos, y que el hombre nunca llegó a la luna. Hay quien dice que los gobiernos secretamente nos administran fluoxetina a través del agua, para mantenernos ligeramente contentos y conservar nuestras emociones controladas, de forma tal que no nos rebelemos contra el sistema. También hay quien dice que el Prozac puede hacer que alguien perfectamente normal, se convierta en un homicida.
De nuevo, tonterías. Es cierto que los laboratorios que producen Prozac han hecho una fortuna con este medicamento, y que muchos terapeutas eligen con demasiada frecuencia el camino fácil de recetar drogas, en vez de esforzarse con otros métodos de terapia. Pero, esto no esconde el hecho de que el Prozac ha salvado muchas vidas, y que ha sido un avance significativo en la historia de la medicina. La depresión es una enfermedad muy grave, y al tener bases bioquímicas, la fluoxetina ha sido fundamental en su tratamiento.
Una cuestión más seria que deberíamos plantearnos, no obstante, es si estaría bien recetar fluoxetina u otros antidepresivos, a gente que no está deprimida en un sentido patológico, pero que con todo, quiere tener una mejora en su estado de ánimo. Un famoso psiquiatra que ha tratado este asunto, Peter Kramer, llama a este proyecto la psicofarmacología estética. Piensa en la analogía con la cirugía estética: en esos casos, se hace cirugía, no para corregir una parte disfuncional del cuerpo, sino sencillamente, para hacerla más bella, o aún más funcional. Pues bien, en la psicofarmacología estética, se buscaría recetar drogas para que la gente sea más feliz, aun sin estar necesariamente deprimida. Curiosamente, el Prozac no incrementa mucho el estado de ánimo de quien no está deprimido. Pero, bien se podría intentar formular una droga que sí tenga ese efecto.
Yo no sé bien qué opinar sobre esto, Belén. Cuando tenía tu edad, leí una famosa novela de Aldous Huxley, Un mundo feliz, que contaba la historia de un gobierno que daba drogas a los ciudadanos, para mantenerlos contentos. Huxley decididamente estaba en contra de eso, pues lo veía como una forma de control totalitario.
Puedo entender su malestar. Pero, muchas veces me pregunto: ¿no es la felicidad el verdadero objetivo de nuestras vidas? ¿Qué importa si esa felicidad viene en una pastillita? ¿Por qué hemos de colocar límites a los beneficios de la tecnología? Si el automóvil, la electricidad, y tantas otras maravillas, han hecho nuestra vida más placentera, ¿por qué no aceptar que una píldora también puede hacerlo? A veces me parece que, quienes se oponen a la psicofarmacología estética, se parecen demasiado a esos trogloditas religiosos que decían que la anestesia no debe existir, porque cuando Eva fue expulsada del Paraíso, su castigo divino fue sufrir los dolores del parto.
La fluoxetina no solamente se usa para la depresión. También puede recetarse para tratar ansiedades. Pero, para los trastornos de ansiedad, hay también drogas específicas: los ansiolíticos (a veces también se les llama tranquilizantes menores). Los ansiolíticos son agonistas de GABA (en realidad, el nombre oficial es ácido γ-aminobutírico). Éste es un neurotransmisor que, al comunicarse de neurona a neurona, desestimula el sistema nervioso, y por ende, su efecto es más bien depresor. Pero, no es depresor en el sentido de que la persona se siente más deprimida, sino en el sentido de relajación frente a la angustia.
Antaño, el tipo de drogas que más se usaba como ansiolíticos eran los barbitúricos. Pero, son bastantes peligrosos, al punto de que hoy casi ningún médico recomienda su uso, a pesar de que algunos médicos los usan para casos muy particulares. Por ejemplo, pueden servir como anestesias en algunas cirugías. Y, para las personas que sufren el síndrome de abstinencia del alcohol (¿lo recuerdas?, es el delirium tremens), los barbitúricos pueden ayudar; a fin de cuentas, los efectos de los barbitúricos sobre el cerebro son parecidos a los que ejerce el alcohol.
Si se mezclan barbitúricos con alcohol, la combinación suele ser fatal. Marilyn Monroe (la bella actriz rubia) murió con una sobredosis de barbitúricos. Un problema con estas drogas es que la dosis que se necesita para sus efectos terapéuticos es muy cercana a la dosis que sirve para matar a alguien. Si tomas esta droga y te excedes, dejas de respirar, y puedes morir. Y, aun en el caso de que no resulte letal, puede ser tan relajante, que para las personas que hacen trabajos que requieren concentración, se puede convertir en un problema. Por eso, es muy peligroso tomar barbitúricos y conducir.
A la larga, los barbitúricos resultan muy adictivos. Y, si te creas el hábito de tomarlos, y repentinamente dejas de hacerlo, puedes desarrollar un síndrome de abstinencia. Cuando tomas barbitúricos, tu sueño se hace más profundo, pero elimina la fase REM (¿la recuerdas?, es cuando, mientras duermes, tu cerebro está más activo, y sueñas). Con el síndrome de abstinencia, puedes tener insomnio, o tu cuerpo puede tratar de compensar la falta de sueño REM, incrementándolo ahora. Eso puede causar pesadillas.
Frente a todos estos problemas, los laboratorios diseñaron otras drogas ansiolíticas. Un grupo más moderno de ansiolíticos, las benzodiacepinas, no son tan peligrosas. Su riesgo de sobredosis no es tan alto como en los barbitúricos. Pero, son adictivas, al punto de que mucha gente las termina tomando, no ya para calmar sus ansiedades, sino sencillamente para poder vivir el día a día. Lo mismo que con los barbitúricos, si tomas estas drogas por tiempo prolongado, no deberías interrumpirlas abruptamente, porque podrías desarrollar el síndrome de la abstinencia, y esto generaría en ti aún más ansiedad, insomnio, náuseas y vómitos.
Con todo, las benzodiacepinas son drogas muy útiles para manejar emergencias, sobre todo aquellas benzodiacepinas que tienen un efecto rápido sobre el organismo. Una en particular, el diazepam (lo comercializan bajo el nombre Valium), sirve para calmar a las personas que sufren repentinamente ataques de pánico, o sienten tremenda ansiedad ante situaciones muy específicas. Si debes volar en avión, y sientes terror de hacerlo, el Valium te puede ayudar. Pero recuerda, Belén, estas fobias se tratan mejor con terapias cognitivo conductuales. Si se trata de una emergencia, entonces podrías tomar la medicina. Pero, si cuentas con suficiente tiempo, es mejor tratar estas ansiedades sin medicinas, usando las técnicas terapéuticas sobre las cuales te escribí en una carta anterior. Valium, como cualquier otra benzodiacepina, es adictiva, y por eso, no puedes comprarla en una farmacia sin que un médico te la recete.

Para los pacientes con esquizofrenia y otras enfermedades psicóticas, también hay medicamentos. Éstos se llaman antipsicóticos (a veces también se les conoce como neurolépticos, o tranquilizantes mayores). Algunos científicos piensan que la esquizofrenia puede ser causada por un exceso de dopamina en el cerebro. Esto no está del todo probado, pero un indicio de ello es que aquellos medicamentos que sirven como antagonistas de la dopamina, ayudan a aliviar los síntomas de la esquizofrenia. Y así, los antipsicóticos son antagonistas de la dopamina, y efectivamente, funcionan bien aliviando síntomas de la esquizofrenia.
Hay dos tipos de antipsicóticos. ¿Recuerdas que, en la esquizofrenia, hay dos tipos de síntomas? Los síntomas positivos son aquellos que añaden algo al comportamiento normal (delirios, alucinaciones, ideas de referencia, neologismos, etc.). En cambio, los síntomas negativos son los que sustraen algo al comportamiento normal (falta de emociones apropiadas, capacidad para pensar adecuadamente, etc.). Pues bien, los llamados antipsicóticos típicos (el haloperidol es el más famoso), los primeros en ser producidos por los laboratorios, son más eficaces en atender los síntomas positivos. En cambio, los llamados antipsicóticos atípicos (la clozapina es la más famosa) son más eficaces en atender los síntomas negativos.
Como con cualquier otra droga, los antipsicóticos generan efectos secundarios, y hay que tener bastante cuidado con ellos. Si un médico observa estos efectos, debería detener la medicación en el paciente, o debería recetar otra droga para aliviar esos efectos secundarios.
Los antipsicóticos típicos pueden generar los llamados efectos extrapiramidales. Una región del cerebro llamada el sistema extrapiramidal se encarga de general y controlar movimientos involuntarios. Pues bien, los antipsicóticos típicos pueden generar movimientos involuntarios. En particular, pueden generar tics en la cara, y movimientos en la lengua (estos síntomas forman parte de una condición médica que se llama disquinesia tardía). La enfermedad de Parkinson suele ocurrir cuando en el cerebro no hay suficiente dopamina. Si los antipsicóticos típicos antagonizan la dopamina excesivamente, entonces pueden generar estos movimientos involuntarios y temblor, parecidos a los que sufren los pacientes con Parkinson.
Los antipsicóticos atípicos (la clozapina es la más famosa) no tienen estos problemas, pero pueden generar otros efectos desagradables. El principal de estos efectos es el llamado síndrome metabólico, que consiste en hipertensión, aumento de grasa, y alto colesterol, triglicéridos y glucosa. Este síndrome puede ser peligroso. Los antipsicóticos atípicos también pueden reducir significativamente la cantidad de glóbulos blancos, de forma tal que la persona podría estar en mayor riesgo de sufrir infecciones serias.
Con tantas complicaciones, ¿no sería mejor no dar antipsicóticos a los pacientes? La verdad es que no. Aun con todos sus riesgos, los antipsicóticos son muy necesarios. Mucha gente se opone al uso de Prozac o el Valium, pero cuando se trata de los antipsicóticos, hay mayor acuerdo en que son necesarios. A diferencia de la ansiedad o la depresión, Belén, la esquizofrenia no es tan tratable con psicoterapias. Recuerda que cuando una persona está psicótica, ha perdido contacto con la realidad, y es muy difícil entablar un diálogo con ella, del modo en que se recomienda en la psicoterapia. La psicoterapia puede ayudar a modificar algunos aspectos cognitivos y conductuales, pero los fármacos ayudan mucho más.
Belén, espero que nunca creas en tonterías conspiranoicas. El hombre sí llegó a la luna, y los chemtrails no existen. Recuerda que los conspiranoicos dicen muchos disparates sobre los fármacos. Pero, sí es prudente tener cautela frente a los psicofármacos, porque es imposible negar que se tratan de un gran negocio, y que las compañías farmacéuticas pueden ser inescrupulosas. Hay conspiranoicos que dicen que las enfermedades mentales no existen, y que el concepto de enfermedad mental es un invento de estas compañías para vendernos sus medicinas. Prometo escribirte sobre estos conspiranoicos en una futura carta.
Yo no les doy la razón, pero sí creo que debemos estar alertas. Para que se pueda vender una droga en las farmacias, los gobiernos suelen requerir que esa droga haya sido sometida a experimentos con voluntarios. En esos experimentos, a un grupo se les da la droga, y a otro grupo se les da una pastilla que no es droga, sino sencillamente un placebo. Te sorprenderás al saber que mucha gente, al tomar pastillas, inmediatamente se mejora, no por la pastilla en sí, sino sencillamente por la expectativa de que esa pastilla (sin conocer su verdadera composición química) los mejorará. Pues bien, si al grupo que se le ofrece la droga tiene una mejoría superior a la que tiene el otro grupo (incluyendo una reducción de efectos secundarios), se aprueba esa droga para su comercialización. El problema, Belén, es que en este mundo tan corrupto, las compañías farmacéuticas pueden sobornar a quienes hacen los experimentos, de forma tal que los resultados sean favorables. O, como suele ocurrir más frecuentemente, pueden influir para que sólo se publiquen los resultados favorables, y dejen los resultados desfavorables sin publicar.
Mi consejo ante esto, Belén, es seguir un viejo proverbio de mi tierra: ni tan calvo, ni con dos pelucas. Las compañías farmacéuticas no son hermanitas de la caridad. Pero, es indudable que muchos de sus productos han aliviado el sufrimiento de muchas personas que sufren enfermedades mentales. En balance, te diría que el mundo estaría peor sin los psicofármacos. Y, me alegro de que, después de tu mal momento en la farmacia, el hermano de Consuelo te haya acompañado, ahora sí, con la receta, para conseguir esa medicina que ha aliviado mucho a Consuelo. Cuando ya se sienta mejor, espero que puedas visitarme con ella, y juguemos una partida de ajedrez. Se despide, tu amigo Gabriel.

2 comentarios:

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