Carta a Belén sobre la terapia cognitivo conductual

            Querida Belén:

            Estoy muy emocionado de poder visitarte pronto. Estoy seguro de que tus padres también estarán muy contentos. Pero, debo confesarte algo: tengo un poco de miedo. He viajado a muchos países, pero no termino de acostumbrarme a los aviones. No soy creyente, pero cuando hay turbulencia, rezo. Al final, siempre me recompongo. Pero, como recordarás, hay gente que sufre temor ante situaciones específicas (como viajar en avión), al punto de que no logra tener un funcionamiento normal en su vida.

            ¿Están estas personas condenadas a viajar en bus por el resto de sus vidas? No necesariamente. Los psicólogos tienen técnicas muy eficientes para que sus pacientes sobrepongan las fobias. Muchas fobias vienen de la asociación de algún evento desagradable, con el objeto o situación temida. Los psicólogos podrían hacer que el paciente pierda el temor al objeto o asociación, asociándolo con cosas placenteras y relajantes.

            ¿Recuerdas a Freud? Él tuvo un paciente muy singular, que vino a llamar el pequeño Hans. Era un niño que temía a los caballos. Freud pensaba que Hans temía a los caballos porque ese animal representaba a su padre. Y, Freud creía que los niños tienen el temor de que sus padres los castren. Ya sabes lo que yo pienso de semejantes disparates… Si yo hubiese sido el doctor de Hans, más bien habría pensado que el temor de ese niño se originó en alguna experiencia desagradable que tuvo, en la cual algún caballo estuvo presente.

            Pero, el hecho es que Freud tuvo muchos discípulos que se han tomado estas ideas en serio. Y, hasta el día de hoy, esos psicólogos tratan, no solamente las fobias, sino cualquier otro problema psicológico, intentando descubrir el inconsciente del paciente en cuestión. Ellos dicen que, para vencer los miedos, hay que buscar el origen de esas fobias, y eso puede llevar años de análisis, escudriñando los eventos de la infancia.

            Así te puedes pasar años y años, sin aún poder montarte en un avión. Hay gente para todo, pero si yo fuera el paciente, preferiría algo más efectivo en el corto plazo. Y de hecho, hay formas mucho más eficientes de tratar las fobias. Es mejor ir al grano. Lo importante no es el origen de la fobia, sino cómo hacer para que el paciente no siga sufriendo temores infundados.

            Pues bien, hay varias técnicas que fundamentalmente, dependen del condicionamiento clásico. ¿Recuerdas qué es eso? Es el proceso psicológico en el cual, lo mismo que con el perro de Pavlov, se asocian elementos que aparecen juntos

            La técnica que más se usa para tratar las fobias, es la llamada desensibilización sistemática. Es muy sencilla, aunque lleva esfuerzo. El psicólogo progresivamente va exponiendo al paciente a la situación que le genera temor, pero lo hace asociando esa exposición con estímulos placenteros y relajantes, de forma tal que, a la larga, no se sienta temor.

            Supón que tú tienes miedo a volar en aviones. Pues bien, tu psicólogo primero te invitaría a relajarte, quizás escuchando algún tipo de música, o dándote un un masaje (aunque, ya sabes, a veces los masajes pueden llevar a excitaciones sexuales, y esto no es una buena idea en las relaciones entre pacientes y psicólogos). Cuando ya estás relajada, el psicólogo te empieza a hablar de aviones. Dados tus temores, tú te volverías un poco tensa, pero de nuevo, el psicólogo trata de relajarte otra vez.

            Así, cada vez que el psicólogo consigue que te relajes, te va introduciendo al objeto que temes, cada vez con más intensidad. Un día te habla de aviones. Otro día, te muestra películas de aviones. Puede incluso hacer un simulacro contigo de cómo entras al avión, te abrochas el cinturón de seguridad, etc. Así, vas asociando el estar relajada con los aviones. Y, cuando finalmente te toca viajar en avión, ya no tienes el temor de antes, pues ahora, eres capaz de relajarte mientras vuelas. Esto, Belén, funciona muchísimo. Es de las técnicas más eficientes que hay.

            Los psicólogos también pueden usar esta técnica a la inversa con algunos pacientes. En vez de asociar una situación con una sensación relajante o placentera, se podría buscar asociar un hábito con una experiencia muy desagradable. Esto serviría así para tratar de eliminar conductas que causan problemas. Sé que tu tío Alberto ha tenido algunos problemas de alcoholismo, y está intentando dejar la bebida. A veces, con personas como tu tío, los médicos recomiendan recetarles una droga, disulfiram. Cuando los pacientes beben alcohol, el disulfiram hace que vomiten y sientan náuseas. El objetivo es hacer que la persona asocie la bebida con el malestar, de forma tal que no tenga ganas de volver a beber.

            Esta técnica se llama condicionamiento aversivo. Aunque frecuentemente es satanizada en las pelis (¿viste alguna vez La naranja mecánica?), es bastante útil. Puede servir, por ejemplo, para tratar la pedofilia. Lamentablemente, hay gente perturbada que siente placer sexual con los niños. Ese placer podría erradicarse si se asocia la experiencia pedófila con alguna sensación desagradable. Obviamente, los psicólogos no proponen que el pedófilo deliberadamente acose a un niño para asociar esa experiencia con algo desagradable. Pero, sí podría plantearse que el pedófilo vea fotos de niños desnudos, y mientras lo hace, se le apliquen descargas eléctricas. Esta técnica se llama sensibilización encubierta. En este tipo de técnica, se presenta un estímulo imaginado (en este caso, no sería la propia experiencia pedófila, sino sólo la foto del niño), y se asocia ese estímulo con un estímulo desagradable.

            Debo advertirte, Belén, que si bien en el caso de la pedofilia estas técnicas parecen dar buenos resultados, no sirven en el caso de la homosexualidad. Hay padres que creen que, si envían a sus hijos homosexuales a campamentos, y ahí les aplican sensibilización encubierta, se volverán heterosexuales. Esas cosas no funcionan. Lo más probable es que la gente homosexual nace así, y las terapias no puedan cambiar eso.

            En fin, hay aún otras técnicas que los psicólogos usan para que los pacientes venzan las fobias. A veces, los psicólogos optan por inundar a los pacientes con el propio objeto que temen. Supón que tienes miedo a las arañas. Pues bien, tu psicólogo podría inducirte a que te metas en una piscina llena de arañas inofensivas. Seguramente gritarás y entrarás en pánico. Pero, al cabo de poco tiempo, te darás cuenta de que sigues viva, y que las arañas son inofensivas. Pues bien, tras esa experiencia, es probable que no vuelvas a temer a las arañas, pues habrás comprobado que, en efecto, no hay nada de qué preocuparse.

            También serviría si, en vez de ser tú misma quien se mete en la piscina, ves a otra persona tranquilamente tocar e interactuar con muchas otras arañas. ¿Recuerdas que en otra carta te decía que se pueden aprender cosas que son modeladas por los demás? Pues bien, si observas la conducta de alguien que no teme a las arañas, tú misma podrías vencer ese temor.

            Todo esto está muy bien para las fobias a cosas específicas. Pero, ¿qué hay de la ansiedad más generalizada? Pues bien, te diré que los médicos tienen una técnica muy curiosa que también sirve para tratar ese tipo de ansiedad. ¿Recuerdas cuando te escribía sobre la reacción de lucha o huida? Cuando sientes temor y estás estresada, el corazón late más rápido y más duro, te pones más tensa, se corta tu digestión, etc. Si tú pudieras ver en una pantalla cómo tus funciones fisiológicas se alteran cuando estás nerviosa o enojada, seguramente respirarías profundo y tratarías de relajarte.

En efecto, tal técnica existe, y se llama biofeedback. El terapeuta te coloca aparatos que captan señales de tus funciones fisiológicas, y las proyecta sobre un monitor. Tú piensas en cosas o situaciones que te causan estrés, y naturalmente, ves que tus funciones fisiológicas se alteran. Pero, al tú misma ver esa alteración, haces el propósito de relajarte.          Básicamente, vas recibiendo un premio. Tú misma te vas dando cuenta de que, al relajarte, tu presión arterial baja, y así, eso te motiva para seguir haciendo lo que estás haciendo. Es básicamente condicionamiento operante. ¿Recuerdas a Skinner y su rata? En ese experimento, la rata recibe comida cada vez que tira la palanca. Pues bien, en el biofeedback, tú eres premiada con la información de funciones fisiológicas normales, cada vez que te relajas.

Todo esto, Belén, son intentos por modificar conductas. Pero, como sabrás, la ansiedad y la depresión a veces no solamente tienen que ver con cómo se actúa, sino también con cómo se piensa y se siente. Pues bien, para eso, hay también unas técnicas muy eficientes. Y, en vista de que las técnicas de modificación de conducta, se pueden combinar con técnicas para modificar el pensamiento que genera ansiedad y depresión, a este tipo de terapia se le suele llamar terapia cognitivo conductual.

Muchos de los problemas que enfrentamos no proceden tanto de las situaciones en sí, sino de las creencias y pensamientos que hacen que respondamos a esas situaciones de distintas maneras. Un importante psicólogo, Albert Ellis, propuso que nuestras conductas ante problemas proceden de un proceso que él llamó ABC. En la fase A, ocurren acontecimientos. En la fase B, nuestros pensamientos y creencias condicionan cómo reaccionamos ante esos acontecimientos. Y, en la fase C, nuestra conducta es la consecuencia de esos pensamientos.

Los problemas surgen cuando tenemos pensamientos distorsionados. Otro famoso psicólogo, Aaron Beck (un estudiante de Ellis), se dio cuenta de que muchas veces la gente se deprime y se angustia precisamente por distorsionar con su pensamiento las cosas. Hay personas, por ejemplo, que generalizan excesivamente. Pueden tener un mal día en el trabajo, y a partir de eso, precipitadamente creen que todos los días en el trabajo serán así de malos.

 Hay otras personas que piensan todo en términos de contraste. Si en una relación de pareja no encuentran a la compañera perfecta, entonces asumen que esa compañera es terrible. Para ellos, no hay medias tintas. Obviamente, el mundo no es blanco y negro; hay una amplia escala de grises intermedios, y no alcanzar a entender esto, puede incrementar la angustia y la depresión.

También hay gente que salta a conclusiones sin ningún fundamento. Supón un día que el director de tu cole te pide que dentro de dos semanas vayas a su oficina. Si tú eres este tipo de personas, pensarías que el director te va a castigar, y vivirías con mucha angustia hasta el día de la cita. Pero, ¿por qué has de asumir eso? Quizás quiera proponerte que participes en un nuevo proyecto en la escuela.

Recuerdo que tú me contabas cómo tu amiga Alicia, cuando la dejó el novio, decía que ella nunca más podría volver a tener novio, y que como consecuencia, dejaría a su madre sin nietos, y que todos serían muy infelices a raíz de ello. A esa forma de pensar, Beck la llamó catastrofizar, y nuevamente, Beck decía que esto genera ansiedad y depresión. Ojalá Alicia pueda entender que ella es muy bella y simpática, y que seguramente, después de ese fracaso, otros novios vendrán. No es necesario plantearse las cosas como si fueran catástrofes.

O, piensa también en esas personas que continuamente se lamentan porque piensan que las cosas deben estar mejor de lo que están. Puedes vivir en un ambiente muy placentero, pero podría invadirte el pensamiento de que podrías vivir una vida mejor. Si piensas así, no importa cuán agradable sea tu ambiente, vivirás angustiada y deprimida. Una famosa psicóloga, Karen Horney, llamó a eso la “tiranía de los posibles”. El estar insatisfecho con lo que tenemos, porque siempre es posible algo mejor, puede resultar muy desagradable.

Pues bien, Aaron Beck propuso que, cuando un psicólogo trata a un paciente con angustias o depresiones, debe tratar de identificar en el paciente distorsiones como éstas. Muchas veces, los pacientes piensan así de forma automática. Beck decía que, en esos casos, el psicólogo debe confrontar al paciente, haciéndole ver que su forma de interpretar las cosas es errónea.

En esto, Beck se parecía mucho a Sócrates. Hace algún tiempo, le escribí a tu hermana Victoria una carta explicándole quién era Sócrates. Lo resumo: Sócrates era un antiguo filósofo griego que hacía preguntas incómodas a sus discípulos, con el propósito de retar las cosas que ellos asumían, y ayudarlos a ellos mismos a refinar sus conceptos y acercarse a la verdad.

Pues bien, Beck decía que el terapeuta debe ser más o menos como Sócrates. Si tu amiga Alicia va a un terapeuta cognitivo conductual, y le empieza a contar sobre el novio que la dejó, el terapeuta le preguntará algo así: “¿qué de especial tenía ese novio tuyo?”. Alicia le dirá: “Era muy bello, y me encantaba su personalidad”. El terapeuta entonces preguntará: “¿es la única persona bella en el planeta? ¿Te encantaba su personalidad, o más bien te hacía sentir bien sencillamente porque te llevaba chocolates?”. Sin duda, serían preguntas odiosas, pero tienen un propósito muy importante: hacer que Alicia deje de pensar en términos catastróficos, y ella misma se dé cuenta de la distorsión de las cosas que asume. Te apuesto a que, con esta confrontación, Alicia misma comprenderá que el romper con su novio no es tan grave, y eso mejorará mucho su ansiedad o depresión. 
         En la terapia cognitivo conductual, hay una técnica muy importante. Se espera que el paciente lleve un registro de sus pensamientos. En este tipo de terapia, hay que trabajar. El paciente lleva un diario de los pensamientos que se le vienen a la cabeza, para luego evaluarlos. Del mismo modo en que el terapeuta lo confronta en la consulta, ahora el paciente debe considerar si esos pensamientos escritos en el diario son razonables, y si no lo son, él mismo debe confrontarse y reemplazar esas distorsiones con pensamientos más razonables.

Esto, Belén, da buenos resultados, y hay muchísimos estudios que así lo confirman. Pero, no creas que la terapia cognitivo conductual es la panacea a todos los problemas mentales. Esto sirve sólo para gente que es medianamente razonable, y a quienes, con un poco de confrontación, se les puede hacer ver sus distorsiones. Si alguien ha perdido contacto con la realidad, y no hay forma de razonar con esa persona, entonces no tiene ningún sentido confrontarlos con estas técnicas. De hecho, puede incluso volverse una situación peligrosa, pues el paciente puede malinterpretar esa confrontación. En casos de depresión severa, de manías, o de psicosis, inevitablemente hay que acudir a los fármacos. Prometo escribirte sobre estas terapias otro día.

Por otra parte, hay algunos psicólogos que dicen que la terapia cognitivo conductual no funciona bien con gente deprimida, no porque esas personas no sean razonables, sino más bien por todo lo contrario: en la depresión, la gente es más realista, y lo que nosotros creemos que son distorsiones, en realidad son formas más correctas de entender la realidad. Esta idea se conoce como la hipótesis del realismo depresivo.

Dos psicólogas, Lauren Alloy y Lyn Yvonne Abramson, hicieron unos experimentos interesantes para respaldar esta hipótesis. En estos experimentos, a las personas se les pedía que apretaran un botón, y unas luces se prendían y se apagaban. En realidad, el apretar el botón no tenía ninguna incidencia en las luces. Las personas que no estaban deprimidas decían que, al apretar el botón, las luces se prendían y apagaban; extrañamente, las personas que sí estaban deprimidas, admitían que ellas no tenían el control sobre esas luces, y que el botón no estaba conectado con las luces. Estas personas eran más realistas, y a partir de ello, Alloy y Abramson pensaban que los deprimidos están más en contacto con la realidad.

Es un experimento interesante, pero yo no creo que eso prueba que el ser optimista en la vida sea ilusorio. Es cierto que, a veces, hay que enfrentar las cosas como son, y darse cuenta de que el mundo no es tan maravilloso como nosotros queremos que sea. Pero, yo sigo pensando que en la depresión y la ansiedad, muchas de estas distorsiones cognitivas están presentes, y que el ser confrontados, nos ayuda a corregir tales distorsiones.

Al menos cuando se trata de viajar en avión, Belén, los datos inequívocamente indican que es más seguro que viajar por carretera. No te niego que, cuando hay turbulencia, empiezo a pensar en cómo será mi funeral, y en la gran tristeza que sentirá mi madre cuando le lleguen las noticias del accidente aéreo que causó mi muerte. Pero, gracias a Aaron Beck, ahora inmediatamente corrijo esas distorsiones en el mismo vuelo. Me confronto a mí mismo preguntándome: ¿acaso esta turbulencia me coloca en mayor peligro que cuando hablo por teléfono y conduzco? Por supuesto que no. Y, si al hablar por teléfono y conducir (algo que nadie debería hacer) no me pongo nervioso, ¿por qué he de estarlo en una situación que es mucho más segura? Con estas confrontaciones, me tranquilizo. Ya llevo bastante tiempo haciendo estos ejercicios, de forma tal que, cuando te visite próximamente, no notarás en mí el nerviosismo de mis viajes anteriores. Se despide, tu amigo Gabriel.